Τραχειοστομία

Η ΤΡΑΧΕΟΣΤΟΜΙΑ είναι το άνοιγμα στο μπροστινό τοίχωμα της τραχείας μέσω του οποίου εισάγεται ο σωλήνας τραχειοστομίας. Σας επιτρέπει να αναπνέετε ελεύθερα, παρακάμπτοντας την άνω αναπνευστική οδό. Η χειρουργική διαδικασία για τη δημιουργία τραχειοSTOMY ονομάζεται tracheoTOMY. Μπορεί να είναι μια προ-προγραμματισμένη διαδικασία ή μπορεί να εκτελεστεί ξαφνικά για να σώσει ζωές.

Η τραχειοστομία και οι σκέψεις για αυτό εμφανίστηκαν ακόμη και πριν από την εποχή μας. Ο Ασκληπιάδης πίστευε ότι στην περίπτωση ασφυξίας, ο χρόνος είναι ουσιαστικός και πρέπει κανείς να κόψει την τραχεία κάτω από το άρρωστο μέρος το συντομότερο δυνατό με σταθερό χέρι. Αυτή η διαδικασία πραγματοποιήθηκε επίσης από τον Αρέτη από την Καππαδοκία τον 1ο αιώνα. Από την άλλη πλευρά, η πρώτη λεπτομερής περιγραφή της διαδικασίας τραχειοτομίας έγινε από τον Paweł της Αίγινας. Πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτές ήταν στιγμές που κανείς δεν άκουσε καν για τους κανόνες της ασηψίας, έτσι οι περισσότερες τραχειοτομίες κατέληξαν στο θάνατο του ασθενούς. Στον Μεσαίωνα, όταν η ανάπτυξη της ιατρικής σταμάτησε, η τραχειοτομία εγκαταλείφθηκε. Πιστεύεται ότι η κοπή της τραχείας ήταν τιμωρία για τις αμαρτίες και τέθηκε ισοδύναμη με το κόψιμο του κεφαλιού ή των άκρων. Κατά τη διάρκεια της Αναγέννησης, το ενδιαφέρον για το θέμα επανήλθε. Ο χειρουργός του Παρισιού Nicolas Habicot, ένας άπληστος υποστηρικτής της τραχειοτομίας, έγραψε ακόμη και μια μονογραφία μονογραφίας 108 σελίδων που περιγράφει: ενδείξεις, τεχνική και εργαλεία για τη διαδικασία. Τον 18ο αιώνα παρατηρήθηκε ότι η τραχειοτομία είχε ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση πνιγμένων και ασφυκτικών ανθρώπων. Η ανακάλυψη και περιγραφή του συνδέσμου του θυρεοειδούς αδένα από τον Morgagni επέτρεψε την τροποποίηση της τεχνικής τραχειοτομίας και τη σημαντική μείωση των αιμορραγικών επιπλοκών. Τον 19ο αιώνα, ο Trousseau κατασκεύασε έναν σωλήνα τραχειοστομίας και έναν διαστολέα για μια κομμένη τραχεία, η οποία χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα. Μέχρι τώρα, έχει πραγματοποιηθεί ανώτερη τραχειοτομία, ενώ η Trousseau εισήγαγε κατώτερη τραχειοτομία. Δυστυχώς, λόγω ανατομικών καταστάσεων, μια τέτοια θέση είχε ως αποτέλεσμα τον κίνδυνο αιμορραγίας από μεγάλα αγγεία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ή ως αποτέλεσμα ελκών πίεσης που προκαλούνται από συμπίεση του σωλήνα. Ο Malgaigne πρότεινε μια μεσαία τραχειοτομία μετά την κοπή του συνδέσμου του θυρεοειδούς αδένα. Η στένωση της τραχείας ήταν μια συχνή επιπλοκή. Η συνταγή για αυτό ήταν να είναι ένα μοντέλο σωλήνα τζακιού που εισήγαγε η Pieniążek.

Τραχειοστομία: διαίρεση

Λόγω της υποξίας του ασθενούς, διακρίνονται τα ακόλουθα:

• τραχειοστομία έκτακτης ανάγκης - ο ασθενής ασφυξία και η τραχειοτομία πρέπει να πραγματοποιηθεί αμέσως για να σώσει τη ζωή
• προγραμματισμένη τραχειοστομία - ο ασθενής αναπνέει καλά (ή σχετικά καλά), οπότε ήρθε η ώρα να εκτελέσετε την τραχειοτομία

Διαίρεση σύμφωνα με τη θέση της τραχειοστομίας:

1. άνω κομμάτι της τραχείας (ανώτερη τραχειοτομία) - πάνω από τον σύνδεσμο του θυρεοειδούς αδένα
2. μεσαία τομή της τραχείας (μέσα τραχειοτομίας) - στον σύνδεσμο του θυρεοειδούς αδένα
3. κάτω τομή της τραχείας (εσωτερικό τραχειοτομίας) - κάτω από τον σύνδεσμο του θυρεοειδούς αδένα

Τραχειοστομία: ενδείξεις

Η προγραμματισμένη τραχειοτομία πραγματοποιείται σε ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνιο εξαερισμό και χώρο ανάπαυσης της τραχείας, π.χ. πριν από μείζονα νευροχειρουργική επέμβαση ή χειρουργική επέμβαση αυχένα και θώρακα. Κατά τη διάρκεια εκτεταμένων διαδικασιών στο λαιμό και τον λάρυγγα, προστατεύει από την αιμορραγία στην κάτω αναπνευστική οδό. Σε ασθενείς με μη λειτουργικά νεοπλάσματα που στενεύουν τον λάρυγγα και υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία, πραγματοποιείται τραχειοστομία για την προστασία από δύσπνοια. Όλο και περισσότερο, σε αυτούς τους ασθενείς, αντί της διασωλήνωσης, επιλέγεται τραχειοστομία. Οφέλη της τραχειοστομίας σε σύγκριση με τον τραχειακό σωλήνα:

• μείωση της αναπνευστικής προσπάθειας που σχετίζεται με την ανεξάρτητη αναπνοή
• μείωση της ανάγκης για αναλγητικά και ηρεμιστικά φάρμακα που απαιτούνται για την επίτευξη Tracheal Tolerance
• απλοποίηση των διαδικασιών υγιεινής στην περιοχή του στόματος και του λαιμού
• βελτιώνοντας την άνεση του ίδιου του ασθενούς
• διευκολύνοντας την επικοινωνία με τον ασθενή

Αν και φαίνεται τώρα σαν μια ακραία θεραπεία, η τραχειοτομία έχει πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με σοβαρή αποφρακτική άπνοια ύπνου (OSA). Ευτυχώς, στη δεκαετία του 1980, ο Colin Sullivan εισήγαγε την πρώτη μη επεμβατική μέθοδο θεραπείας OSA χρησιμοποιώντας θετική πίεση των αεραγωγών, τη λεγόμενη Το CEPAP, το οποίο σήμερα αποτελεί τη βάση για τη θεραπεία αυτής της ασθένειας.
Η κύρια ένδειξη για βραχυπρόθεσμη τραχειοτομία είναι η κατάσταση ξαφνικής λαρυγγικής δύσπνοιας, η οποία μπορεί να είναι αποτέλεσμα: λαρυγγικού οιδήματος, σφηνωμένου ξένου σώματος, νεοπλασματικών όγκων ή τραυματισμών που μειώνουν τον αυλό του. Άλλες ενδείξεις είναι: δύσπνοια κεντρικής προέλευσης, δηλητηρίαση με υπνωτικά, ξένο σώμα στην κάτω αναπνευστική οδό που δεν μπορεί να αφαιρεθεί με τραχειοβρογχοσκόπηση.

Εκτέλεση τραχειοστομίας

Στην περίπτωση της εκλεκτικής τραχειοτομίας, μπορεί να χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή με φάρμακα και οξυγόνο. Λόγω της πίεσης του χρόνου, σε επείγουσες περιπτώσεις, τα φάρμακα εγκαταλείπονται, αλλά απαιτείται χορήγηση οξυγόνου: ντους οξυγόνου, μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα ή βρογχοσκόπησης πριν και κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Για την καλύτερη ορατότητα του λάρυγγα, ο ασθενής τοποθετείται στην πλάτη του και το κεφάλι γέρνει προς τα πίσω. Ανάλογα με το αν το επιτρέπει ο χρόνος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναισθησία. Συνήθως, αρκεί η τοπική αναισθησία διήθησης. Οι εξαιρέσεις είναι μικρά παιδιά, για τα οποία ενδείκνυται μικτή αναισθησία.

Το γρήγορο άνοιγμα των αεραγωγών μπορεί να επιτευχθεί με:

• CICOTOMY - συνίσταται στην κοπή του συνδέσμου κρυοθυρεοειδούς που βρίσκεται εντός του λάρυγγα, οπότε δεν είναι στην πραγματικότητα τραχειοτομία, αλλά συνήθως είναι η εισαγωγή στην άνω, μεσαία ή κάτω τραχειοτομία
• ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ακολουθούμενη από την ΤΡΑΧΕΙΟΤΟΜΙΑ - είναι δυνατόν όταν το εμπόδιο είναι κάτω από τη γλωττίδα. ο τραχειακός σωλήνας επιτρέπει την αναρρόφηση των εκκρίσεων, βελτιώνει τον αερισμό των πνευμόνων και επιτρέπει την ελεγχόμενη αναπνοή
• TRACHEOBRONCHOSCOPY και μετά TRACHEOTOMY

Στην επιλογή επιλογής, πραγματοποιείται ανώτερη, μεσαία ή κάτω τραχειοτομία. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τις ανατομικές συνθήκες. Στα παιδιά, ο λάρυγγας και η τραχεία είναι υψηλότερες από ό, τι στους ενήλικες. Με την ηλικία, ο λάρυγγας και η τραχεία, μαζί με τους βρόγχους και τους πνεύμονες, κινούνται προς τα κάτω. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το άνω κόψιμο γίνεται σε ενήλικες και το κάτω κόψιμο στα παιδιά.

Η πορεία της τραχειοτομίας:

• Κάνοντας μια τομή στη μεσαία γραμμή από το άνω άκρο του χόνδρου του κρικοειδούς περίπου 5-6 cm προς τα κάτω. Η εγκάρσια τομή είναι καλλυντικά προτιμητέα, αλλά απαιτεί περισσότερη εμπειρία χειριστή
• περικοπή περιτονίας
• βάζοντας ένα άγκιστρο στην τραχεία - μια τεχνική ελιγμών είναι σημαντική για να αποφευχθεί η κοπή του οπίσθιου τοιχώματος της τραχείας και του οισοφάγου, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό τραχειο-οισοφαγικού συριγγίου
• ανατομή του θυρεοειδούς αδένα
• κόψτε την τραχεία - το ξαφνικό άνοιγμα της τραχείας διεγείρει τον ασθενή να βήξει. Στην περίπτωση ενός συνειδητού ασθενούς, ο ασθενής βήχει ο ίδιος την έκκριση, ενώ σε μια ασυνείδητη ή υπό γενική αναισθησία, η έκκριση πρέπει να αναρροφάται
• Εκτομή τραχειακού παραθύρου - αυτό πρέπει να γίνεται σε ενήλικες ασθενείς που πρόκειται να φορέσουν το σωλήνα τραχειοτομίας για μεγάλο χρονικό διάστημα ή συνεχώς
• πιθανή τραχειοβρογχοσκόπηση
• εισαγωγή σωλήνα
• κλείσιμο πληγών

Παράγοντες που καθιστούν δύσκολη την τραχειοτομία

• κοντός και παχύς λαιμός
• υπερτροφία του θυρεοειδούς αδένα
• ελαττώματα της αυχενικής και θωρακικής σπονδυλικής στήλης
• φλεγμονώδης διείσδυση του πρόσθιου τοιχώματος του λαιμού
• υποδόριο εμφύσημα
• εκτεταμένες πληγές στο λαιμό

Διαχείριση ασθενούς με τραχειοστομία

Η σωστή φροντίδα των ασθενών είναι πολύ σημαντική. Πρέπει να ληφθεί μέριμνα για τη διατήρηση της ευρυχωρίας του σωλήνα τραχειοστομίας και του τραχειοβρογχικού δέντρου και για την παροχή επαρκούς πνευμονικού αερισμού στον ασθενή. Συνιστάται:

• συχνή αναρρόφηση εκκρίσεων από την αναπνευστική οδό, εάν είναι απαραίτητο, ακόμη και μία φορά κάθε 20-30 λεπτά, ειδικά όταν ο ασθενής δεν μπορεί να βήξει τον εαυτό του
• πλύσιμο των βρόγχων σε περιπτώσεις παχύρρευστου σχηματισμού φελλών αυτή η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης με ένεση 4-5 ml αλατούχου διαλύματος, 3% διαλύματος μαγειρικής σόδας ή ενός από τους παράγοντες που μειώνουν την επιφανειακή τάση των εκκρίσεων
• ενυδατώνει τον εισπνεόμενο αέρα, επειδή ως αποτέλεσμα της τραχειοτομίας ο αέρας παρακάμπτει τα ανώτερα επίπεδα της αναπνευστικής οδού που θερμαίνουν και ενυδατώνουν σωστά
• μείωση της πυκνότητας των εκκρίσεων από την κατώτερη αναπνευστική οδό
• εξάλειψη του βρογχόσπασμου με χορήγηση βρογχοδιασταλτικών
• μειώνοντας το πρήξιμο του βρογχικού βλεννογόνου
• στέγνωμα της κάτω αναπνευστικής οδού
• επεξεργασία οξυγόνου
• προσεκτική φροντίδα των τραυμάτων, αλλάζοντας τις σάλτσες αρκετά συχνά για να τους κρατά στεγνούς συνεχώς. Εάν είναι απαραίτητο, χορηγούνται αντιβιοτικά και τα ράμματα αφαιρούνται συνήθως 6-7 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση

Αφαίρεση του σωλήνα τραχειοστομίας

Σε περιπτώσεις όπου η αιτία της απόφραξης των αεραγωγών επιμένει, οι σωλήνες δεν αφαιρούνται καθόλου. Από την άλλη πλευρά, εάν το εμπόδιο έχει αφαιρεθεί και ο ασθενής έχει υπομείνει την απόφραξη του σωλήνα για τουλάχιστον 24 ώρες (αυτό επιτυγχάνεται με την εγκατάσταση του λεγόμενου σωλήνα με παράθυρο), ο σωλήνας αφαιρείται στο γκαρνταρόμπα. Μετά από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει υπό έλεγχο για άλλες 24 ώρες. Παράγοντες που μπορεί να καθυστερήσουν την προγραμματισμένη αφαίρεση του σωλήνα περιλαμβάνουν: οίδημα του τραχειακού βλεννογόνου, κοκκοποίηση ιστού γύρω από την τραχειοστομία και μαλάκωση του τραχειακού χόνδρου.

Επιπλοκές κατά την εισαγωγή τραχειοτομίας

• άπνοια - η θέση του ασθενούς, η οποία είναι να διευκολύνει την εργασία του χειριστή, ταυτόχρονα οδηγεί σε φλεβική στάση στο κεφάλι και το λαιμό, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει αρνητικά την παροχή αίματος στον εγκέφαλο και την εργασία του αναπνευστικού κέντρου
• διακοπή του καρδιακού ρυθμού και κυκλοφορία - μπορεί να προκύψει από υπερβολική δόση φαρμάκου, υποξαιμία και αναπνευστική οξέωση ή αντανακλαστική διέγερση από τον καρωτιδικό κόλπο
• Αιμορραγία
• κακή εισαγωγή ή πρόπτωση του σωλήνα τραχειοστομίας
• βλάβη στο οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας που οδηγεί στο σχηματισμό τραχειο-οισοφαγικού συρίγγιου
• απόφραξη του σωλήνα τραχειοστομίας

Επιπλοκές σε ασθενή με τραχειοστομία

• Αιμορραγία
• υποδόριο εμφύσημα
• πρόπτωση σωλήνα
• η στένωση του λάρυγγα και της τραχείας είναι καθυστερημένες επιπλοκές και συνήθως οφείλονται σε κακή εκτέλεση ξαφνικής τραχειοτομίας
• πνευμονικές επιπλοκές, οι οποίες ευτυχώς δεν έχουν εμφανιστεί μετά την εισαγωγή των αντιβιοτικών
• λοίμωξη τραύματος

Προτεινόμενο άρθρο: