Τι νέο υπάρχει στη θεραπεία των κοινών αρρυθμιών;

Τα νέα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο του Μαρτίου του European Heart Rhythm Association στη Λισαβόνα σχολιάστηκαν από τον Δρ Michał M. Farkowski από το Ινστιτούτο Καρδιολογίας στη Βαρσοβία, μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου του SRS PTK και της Επιτροπής Επιστημονικών Πρωτοβουλιών EHRA.

Το φετινό συνέδριο EHRA 2019 στη Λισαβόνα άφησε πολλές ενδιαφέρουσες επιστημονικές αναφορές που έχουν πραγματική ευκαιρία να αλλάξουν μόνιμα την κλινική πρακτική στη θεραπεία των καρδιακών αρρυθμιών. Οι αναφερόμενες εκθέσεις περιλαμβάνουν δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που παρουσιάστηκαν ως μέρος της διάσημης συνεδρία Late Breaking Trials, σχετικά με την καρδιομετατροπή παροξυσμικής και επίμονης κολπικής μαρμαρυγής (AF), αντίστοιχα. Και τα δύο θέματα είναι σημαντικά και πρακτικά: αφορούν ένα κοινό κλινικό πρόβλημα - η καρδιομετατροπή AF είναι μια από τις πιο συχνά εκτελούμενες καρδιολογικές διαδικασίες. Οι αναφορές μπορεί να οδηγήσουν την κοινότητα κλινικών και επιστημόνων να προβληματιστούν σχετικά με τη διαχείριση ασθενών που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή - μια αρρυθμία που, σύμφωνα με τις τελευταίες εκτιμήσεις, επηρεάζει έως και το 10% των ατόμων άνω των 75 ετών.

• Μήπως ένας ασθενής με επίθεση κολπικής μαρμαρυγής που διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες πρέπει να υποβληθεί αμέσως σε εξέταση καρδιοανάταξης;

Αυτή η ερώτηση τέθηκε από ερευνητές στις Κάτω Χώρες κατά την προετοιμασία και τη διεξαγωγή της μελέτης RACE 7 ACWAS. Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική κλινική δοκιμή στην οποία ασθενείς με μια πρώτη ή μεταγενέστερη επίθεση κολπικής μαρμαρυγής συμμετείχαν απουσία ιστορικού πρόσφατης ισχαιμίας ή επεισοδίων επίμονης AF.

Οι ασθενείς στην ομάδα μελέτης ήταν κατάλληλοι για μια προγραμματισμένη, πρώιμη επίσκεψη σε εξωτερικούς ασθενείς, κατά τη διάρκεια της οποίας ελήφθη πιθανή απόφαση αναβολής της καρδιοανάταξης. Σε ειδική βάση, χρησιμοποιήθηκαν φάρμακα για τον έλεγχο της συχνότητας των κοιλιών.

Η ομάδα ελέγχου υποβλήθηκε σε επεξεργασία σύμφωνα με το τοπικό πρότυπο: χρησιμοποιήθηκε φαρμακολογική ή ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν ξεκάθαρα: κατά τη διάρκεια του μήνα παρακολούθησης, το ποσοστό των ασθενών με φλεβοκομβικό ρυθμό ήταν το ίδιο και η ποιότητα ζωής των ασθενών και στις δύο ομάδες δεν διέφερε σημαντικά. Είναι σημαντικό ότι η αυθόρμητη καρδιοανάταξη εμφανίστηκε εντός 48 ωρών σχεδόν στο 70% των ασθενών στην ομάδα μελέτης. Η παραμονή του ασθενούς στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης μειώθηκε κατά 25%.

Γιατί αυτή είναι μια σημαντική μελέτη δεν χρειάζεται να εξηγηθεί σε κανέναν που έχει περάσει τουλάχιστον λίγο χρόνο στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης ή στο τμήμα έκτακτης ανάγκης νοσοκομείου (IP / SOR). Δεν υπάρχει πρακτικά καμία εφημερία χωρίς ασθενείς με πρόσφατη επίθεση AF, και η τυπική διαχείριση σε μια τέτοια κατάσταση είναι μια γρήγορη φαρμακολογική ή ηλεκτρική δοκιμή καρδιοανάταξης. Αποδεικνύεται ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, μια τέτοια κατάσχεση μπορεί να περάσει αυθόρμητα εντός 48 ωρών χωρίς την ανάγκη αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή ηλεκτρικής καρδιοανάταξης. Αυτό μειώνει τον φόρτο εργασίας και τους πόρους και μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την πρόωρη καρδιοανάταξη της AF.

• Πώς σχετίζεται με την πολωνική πραγματικότητα;

Λόγω της οργάνωσης του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης και του χρόνου αναμονής για ραντεβού σε καρδιολόγο εξωτερικών ασθενών, η πιθανότητα ακόμη και μερικής καρδιοανάταξης σε ασθενείς με πρόσφατη επίθεση AF με IP / ED παραμένει πρόκληση. Ωστόσο, οι γιατροί που θεραπεύουν ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή έλαβαν ένα καλά τεκμηριωμένο επιχείρημα: υπάρχει πολύ καλή πιθανότητα αυθόρμητης επανάληψης του φλεβοκομβικού ρυθμού εντός 48 ωρών χωρίς την ανάγκη να διακινδυνεύσει την ταλαιπωρία της επείγουσας καρδιοανάταξης στην IP / HED.

• Όταν ενδείκνυται η καρδιομετατροπή: θα πρέπει οι ασθενείς με επίμονο AF και εμφυτευμένο καρδιακό απινιδωτή (ICD) να υποβληθούν σε εξωτερική ή εσωτερική (εκκένωση ICD) ηλεκτρική καρδιοανάταξη;

Ένα άλλο τεστ και ένα άλλο ενδιαφέρον αποτέλεσμα. Σε αυτήν την τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή συμμετείχαν ασθενείς με προηγουμένως εμφυτευμένα ICD που παραπέμφθηκαν για εκλεκτική καρδιομετατροπή επίμονης AF. Στην ομάδα μελέτης, η καρδιομετατροπή πραγματοποιήθηκε με εκφόρτιση της μέγιστης ενέργειας ICD, ενώ στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε ένας τυπικός εξωτερικός απινιδωτής, αλλά τα ηλεκτρόδια απινίδωσης τοποθετήθηκαν στην πρόσθια-οπίσθια θέση. Έχει αποδειχθεί ότι η εξωτερική καρδιοανάταξη είναι πολύ πιο αποτελεσματική και δεν αποτελεί απειλή για το σύστημα ICD. Επιπλέον, η εξωτερική καρδιομετατροπή ήταν παρόμοια αποτελεσματική σε ασθενείς με προηγούμενη αποτυχημένη εσωτερική προσπάθεια καρδιοανάταξης με ICD.

Αυτή η εξέταση έχει άμεσες κλινικές επιπτώσεις: σε ασθενείς με ICD, κάποιος πρέπει να στοχεύει στην εξωτερική καρδιοανάταξη με τα ηλεκτρόδια στην πρόσθια-οπίσθια θέση και στην αναποτελεσματική εσωτερική καρδιομετατροπή με τη μορφή π.χ.Η ανεπαρκής απόρριψη ICD δεν αποκλείει την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού με εξωτερικό απινιδωτή. Πρέπει να τονιστεί ο ρόλος των εξωτερικών ηλεκτροδίων απινιδωτή: στην εμπρόσθια θέση, η απόσταση μεταξύ των πακέτων είναι ελάχιστη και ο φορέας εκκένωσης παρακάμπτει την εμφυτευμένη γεννήτρια. Μια παρόμοια τοποθέτηση των εξωτερικών ηλεκτροδίων του απινιδωτή μπορεί να είναι χρήσιμη σε προσπάθειες καρδιομετατροπής σε ασθενείς με μεγάλες εγκάρσιες διαστάσεις του θώρακα, παχύσαρκους ασθενείς ή ασθενείς με εμφύσημα και μετά από ανεπιτυχείς διαδικασίες χρησιμοποιώντας μια τυπική συστοιχία ηλεκτροδίων.