Το παρανεοπλασματικό σύνδρομο (επίσης γνωστό ως παρανεοπλασματικό σύνδρομο) είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων που υποδηλώνουν την παρουσία καρκίνου στο σώμα. Σε αντίθεση με τα τυπικά συμπτώματα του καρκίνου, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα δεν σχετίζονται με τη θέση στην οποία αναπτύσσεται ο πρωτογενής καρκίνος. Για παράδειγμα, το πρώτο σύμπτωμα του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να είναι εγκεφαλικά προβλήματα και ορισμένοι τύποι δερματικών βλαβών μπορεί να προκαλούνται από γαστρεντερικό καρκίνο. Για αυτόν τον λόγο, η συσχέτιση συμπτωμάτων με ύποπτο καρκίνο μπορεί να είναι μια δύσκολη εργασία. Η εγρήγορση των γιατρών σχετικά με την πιθανότητα ότι οι έμπειρες ασθένειες μπορεί να είναι ο πρώτος παράγοντας της νεοπλασματικής νόσου είναι πολύ σημαντική για την έγκαιρη διάγνωση και έναρξη της θεραπείας. Μάθετε πώς αναπτύσσονται τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, πώς εκδηλώνονται και ποιοι καρκίνοι τα συνοδεύουν συχνότερα.
Πίνακας περιεχομένων
- Πώς αναπτύσσεται ένα παρανεοπλασματικό σύνδρομο;
- Ποιοι καρκίνοι μπορούν να συνοδεύονται από παρανεοπλασματικά σύνδρομα;
- Διαγνωστικά παρανοπλαστικών συνδρόμων
- Οι πιο συχνές μορφές παρανεοπλασματικών συνδρόμων
- δερματικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- ορμονικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- μεταβολικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- ρευματολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- νευρολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- αιματολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
- Παρανεοπλασματικά σύνδρομα - θεραπεία
Το παρανεοπλασματικό σύνδρομο (παρανεοπλασματικό σύνδρομο) είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων που προκύπτουν από την ανάπτυξη καρκίνου στο σώμα. Ωστόσο, αυτός ο ορισμός δεν ισχύει για τα συμπτώματα που προκαλούνται από τοπική ανάπτυξη όγκων ή μετάσταση. Ως εκ τούτου, το παρανεοπλασματικό σύνδρομο δεν είναι αιμόπτυση στον καρκίνο του πνεύμονα ή ίκτερος που συνοδεύει τους όγκους του ήπατος, επειδή αυτά τα συμπτώματα προέρχονται απευθείας από τα όργανα που επηρεάζονται από τον καρκίνο.
Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα φαινομενικά δεν έχουν καμία σχέση με τον καρκίνο. Ωστόσο, εκτιμάται ότι εμφανίζονται σε περίπου 8-10% των καρκινοπαθών. Η σωστή διάγνωση μπορεί να είναι το πρώτο σημάδι υποψίας για καρκίνο και να οδηγήσει σε πρόσθετες εξετάσεις. Από την άλλη πλευρά, η έγκαιρη διάγνωση και εφαρμογή της θεραπείας είναι το κλειδί για την αύξηση των πιθανών επιτυχίας στην ογκολογική θεραπεία.
Πώς αναπτύσσεται ένα παρανεοπλασματικό σύνδρομο;
Εφόσον είναι ήδη γνωστό ότι τα συμπτώματα του παρανεοπλασματικού συνδρόμου προκύπτουν πέρα από τη θέση του πρωτογενούς όγκου, τίθεται το ερώτημα: ποιος είναι ο λόγος για την επίδραση ενός όγκου σε ένα δεδομένο όργανο σε άλλους ιστούς;
Στην αρχή, αξίζει να σημειωθεί ότι η ακριβής βάση για την ανάπτυξη πολλών παρανεοπλαστικών συνδρόμων είναι ακόμα άγνωστη. Ωστόσο, υπάρχουν υποψίες δύο βασικοί μηχανισμοί αυτών των φαινομένων.
Το πρώτο είναι αυτοάνοσες αντιδράσεις. Το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος αναγνωρίζει έναν αναπτυσσόμενο καρκίνο και προσπαθεί να τον καταπολεμήσει, συμπεριλαμβανομένης της παραγωγής των κατάλληλων αντισωμάτων. Μερικές φορές, ωστόσο, τα αντισώματα δεν επιτίθενται κατά λάθος στα καρκινικά κύτταρα, αλλά στρέφονται εναντίον των υγιών κυττάρων του σώματος. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αυτοανοσία. Όταν τα αντισώματα καταστρέφουν υγιή κύτταρα, μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία συμπτωμάτων. Τα αυτοαντισώματα είναι, μεταξύ άλλων, η αιτία των περισσότερων νευρολογικών παρανεοπλαστικών συνδρόμων, όπως, για παράδειγμα, παρανεοπλασματικός εκφυλισμός της παρεγκεφαλίδας.
Ο δεύτερος μηχανισμός για τον σχηματισμό παρανεοπλασματικών συνδρόμων είναι η άμεση παραγωγή διαφόρων μορίων από τον όγκο. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να είναι σε θέση να παράγουν ορμόνες, πρωτεΐνες, ένζυμα και πολλές αγγελιοφόρες ουσίες. Αυτά τα μόρια, μαζί με την κυκλοφορία του αίματος, κατανέμονται σε όλο το σώμα και επηρεάζουν άλλους ιστούς. Για το λόγο αυτό, τα αποτελέσματα της παραγωγής τους μπορεί να είναι ορατά ακόμη και σε όργανα που βρίσκονται μακριά από τον όγκο. Αυτός ο μηχανισμός στηρίζει, για παράδειγμα, ορμονικά και μεταβολικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα.
Ποιοι καρκίνοι μπορούν να συνοδεύονται από παρανεοπλασματικά σύνδρομα;
Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα συνήθως συνοδεύουν συγκεκριμένους τύπους κακοήθων όγκων. Τα νεοπλάσματα που μπορεί να συνυπάρχουν με το παρανεοπλασματικό σύνδρομο περιλαμβάνουν:
- καρκίνος του πνεύμονα
- καρκίνος στο πάγκρεας
- λεμφώματα
- καρκίνος του μαστού
- καρκίνος ωοθηκών
- Καρκίνος θυροειδούς
- μελάνωμα
- θυμόμα
Σε αυτό το σημείο, αξίζει να σημειωθεί ότι ορισμένες πηγές περιλαμβάνουν γενικά συμπτώματα που μπορούν να συνοδεύουν σχεδόν όλους τους τύπους κακοήθων νεοπλασμάτων. Ανήκει σε αυτούς:
- απώλεια βάρους
- χρόνιος πυρετός
- γενική αδυναμία
- Ελλειψη ορεξης
- παρατεταμένη αναιμία
Αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει πάντα να είναι ένα σήμα συναγερμού, που θα σας ζητά να πραγματοποιήσετε πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις.
Διαγνωστικά παρανοπλαστικών συνδρόμων
Η υποψία μιας σχέσης μεταξύ των συμπτωμάτων και της νεοπλασματικής νόσου σε έναν ασθενή απαιτεί πολυκατευθυντική διάγνωση. Δεν υπάρχει καθολικό πρότυπο συνιστώμενων δοκιμών, τα διαγνωστικά εξαρτώνται πάντα από τον τύπο του παρανεοπλασματικού συνδρόμου και τον τύπο του ύποπτου καρκίνου.
Στην περίπτωση αυτοάνοσων παρανεοπλασματικών συνδρόμων, αναζητούνται ειδικά αντισώματα που προσβάλλουν υγιή κύτταρα του σώματος. Οι συγκεντρώσεις τους μπορούν να μετρηθούν τόσο στο αίμα όσο και, για παράδειγμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (στην περίπτωση αυτοαντισωμάτων που στρέφονται εναντίον κυττάρων του νευρικού συστήματος).
Εάν υπάρχει ειδική υποψία όγκου που βρίσκεται κάτω από το παρανεοπλασματικό σύνδρομο, πραγματοποιούνται δοκιμές για την ανίχνευσή του. Αυτά περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, τομογραφία στήθους, κοιλιακής ή πυελικής, ενδοσκόπηση του γαστρεντερικού σωλήνα και μαστογραφία εάν υπάρχει υποψία για καρκίνο του μαστού.
Σε μια κατάσταση όπου δεν έχουμε υποψίες ως προς την πρωτογενή θέση όγκου, πραγματοποιείται εξέταση ΡΕΤ, η οποία μπορεί να αποκαλύψει τη θέση της. Η εκτίμηση των δερματικών παρανεοπλασματικών συνδρόμων μπορεί να απαιτεί βιοψία και ιστοπαθολογική εξέταση για τη διαφοροποίησή τους από άλλες δερματολογικές καταστάσεις.
Οι πιο συχνές μορφές παρανεοπλασματικών συνδρόμων
Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα καλύπτουν μια μεγάλη ομάδα καταστάσεων - θα ήταν αδύνατο να περιγραφεί καθένα από αυτά σε αυτό το άρθρο. Αξίζει να τονιστεί, ωστόσο, ότι αυτά τα σύνδρομα εμφανίζονται συνήθως ως διαταραχές που ανήκουν στις ακόλουθες ομάδες:
- ορμονική και μεταβολική
- ρευματολογία
- δέρμα
- νευρολογικός
- αιματολογικός
Τα παρακάτω είναι τα πιο συνηθισμένα παραδείγματα παρανεοπλασματικών συνδρόμων:
- δερματικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
σκοτεινή κεράτωση
Ένα από τα παραδείγματα δερματικών παρανεοπλασματικών συνδρόμων είναι η ακτινική κεράτωση (από τα Λατινικά. νικήτριες ακάνθωσης). Σε αυτήν την κατάσταση, το δέρμα γίνεται σκούρο καφέ ή μαύρο χρώμα. Οι αλλαγές εμφανίζονται συχνότερα στο πρόσωπο και το λαιμό, στις πτυχές του δέρματος (π.χ. βουβωνική χώρα) και στο δέρμα των χεριών. Η ακτινική κεράτωση μπορεί να είναι το πρώτο σημάδι γαστρεντερικής κακοήθειας ή, πιο σπάνια, καρκίνου του πνεύμονα. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτό το σύνδρομο συνυπάρχει με μη νεοπλασματικές ασθένειες, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς και ασθενείς που πάσχουν από ορμονικές διαταραχές.
δερματομυοσίτιδα
Δερματομυοσίτιδα (από τα Λατινικά. Δηματομυοσίτιδα) είναι μια φλεγμονώδης νόσος στα όρια της δερματολογίας και της ρευματολογίας, που επηρεάζει κυρίως το δέρμα και τους σκελετικούς μύες. Η ασθένεια προκύπτει από αυτοάνοσες αντιδράσεις. Τα πιο σημαντικά συμπτώματα περιλαμβάνουν εξασθένιση των μυών της ζώνης ώμου και των γοφών, καθώς και ερύθημα στο πρόσωπο και τα χέρια. Εκτιμάται ότι το 15-20% των περιπτώσεων δερματομυοσίτιδας σχετίζεται με καρκίνους των εσωτερικών οργάνων. Δερματομυοσίτιδα μπορεί να συνοδεύει τον καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του γαστρεντερικού και του πνεύμονα.
Σύνδρομο Leser-Trélat
Ο όρος σύνδρομο Lesler-Trélat είναι η ξαφνική εμφάνιση πολλών σμηγματορροϊκών κονδυλωμάτων στο δέρμα. Οι σμηγματορροϊκοί ακροχορδώνες είναι καλοήθεις βλάβες και είναι αρκετά συχνές στον άνθρωπο σε μορφή. Ωστόσο, η ξαφνική εξάπλωσή τους, συνήθως στο δέρμα του κορμού, μπορεί να είναι ο πρώτος καρκίνος του γαστρεντερικού καρκίνου.
παρανεοπλασματική πεμφίγος
Ο πεμφίγος είναι μια άλλη αυτοάνοση δερματική ασθένεια που σχετίζεται με την παρουσία αντισωμάτων κατά των κυττάρων στο δέρμα. Μπορεί να εμφανιστούν επώδυνες φουσκάλες, ερυθηματώδεις αλλαγές και διαβρώσεις σε ολόκληρη την επιφάνεια του δέρματος, καθώς και σε βλεννογόνους. Ο παρανεοπλασματικός πεμφίγος συνδέεται συχνότερα με νεοπλάσματα του λεμφικού συστήματος (λεμφώματα).
- ορμονικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
σύνδρομο ακατάλληλης έκκρισης αγγειοπιεσίνης (SIADH)
Το σύνδρομο ανεπαρκούς έκκρισης της αγγειοπιεσίνης, που ονομάζεται επίσης σύνδρομο SIADH, είναι το αποτέλεσμα της παραγωγής αγγειοπιεσίνης από καρκινικά κύτταρα. Η αγγειοπιεσίνη είναι μια ορμόνη που αναγκάζει το σώμα να συγκρατεί νερό και ρυθμίζει την ισορροπία των ηλεκτρολυτών του. Το αποτέλεσμα της υπερπαραγωγής της αγγειοπιεσίνης από τον όγκο είναι η υπερβολική αραίωση των σωματικών υγρών και η μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στο αίμα. Τα συμπτώματα του SIADH περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, απώλεια μνήμης και γενική αδυναμία. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει κώμα, πρήξιμο στον εγκέφαλο, ακόμη και θάνατο. Η αγγειοπιεσίνη παράγεται συχνά από καρκινικά κύτταρα μικρών κυττάρων του πνεύμονα, αν και το SIADH μπορεί επίσης να σχετίζεται με άλλους καρκίνους.
Σύνδρομο Cushing
Το σύνδρομο Paraneoplastic Cushing σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα μίας από τις επινεφριδιακές φλοιώδεις ορμόνες, την κορτιζόλη. Τα καρκινικά κύτταρα δεν παράγουν συνήθως κορτιζόλη άμεσα. Ωστόσο, μπορεί να είναι σε θέση να διεγείρουν την παραγωγή της εκκρίνοντας μια άλλη ορμόνη που διεγείρει τα επινεφρίδια - ACTH (τη λεγόμενη αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη). Τα συμπτώματα του συνδρόμου Cushing περιλαμβάνουν κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλή αρτηριακή πίεση, απώλεια μυών, διαβήτη και οστεοπόρωση. Φυσικά, η παρανεοπλασματικότητα δεν είναι ο μόνος μηχανισμός του συνδρόμου Cushing - μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα μακροχρόνιας θεραπείας με στεροειδή, υπερπλασίας επινεφριδίων ή αδενώματος υπόφυσης που παράγει ACTH.
- μεταβολικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
υπογλυκαιμία
Η υπογλυκαιμία ή η μείωση της γλυκόζης στο αίμα, είναι ένα από τα πιο σοβαρά συμπτώματα ορισμένων τύπων καρκίνου. Η σοβαρή υπογλυκαιμία μπορεί να οδηγήσει σε κώμα και, σε ακραίες περιπτώσεις, απειλητική για τη ζωή. Η μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα από όγκους συνήθως προκαλείται από την ενδοκρινική με την παραγωγή ινσουλίνης και παρόμοιων παραγόντων που επηρεάζουν το μεταβολισμό των υδατανθράκων. Μερικοί όγκοι του παγκρέατος είναι ένα κοινό παράδειγμα όγκων που εκκρίνουν ινσουλίνη.
υπερασβεστιαιμία
Η παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία είναι πάρα πολύ ασβέστιο στο αίμα. Είναι ένα από τα πιο κοινά παρανεοπλασματικά σύνδρομα, που συνοδεύουν π.χ. καρκίνο του μαστού, μυέλωμα και λεμφώματα. Υπολογίζεται ότι η υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται σε περίπου 10-15% των καρκινοπαθών. Αυτό το σύμπτωμα σχετίζεται με την έκκριση από τον όγκο των ορμονών που τροποποιούν την ισορροπία ασβεστίου του σώματος. Η επίδρασή τους είναι η κατακράτηση ασβεστίου στα νεφρά και η απελευθέρωσή του από οστό ιστό, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στην αύξηση της συγκέντρωσης αυτού του στοιχείου στο αίμα. Η υπερασβεστιαιμία έχει αρνητική επίδραση στην εργασία π.χ.νευρικό σύστημα, μυϊκά κύτταρα, πεπτικό σύστημα και νεφρά.
- ρευματολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
υπερτροφική οστεοαρθρίτιδα
Τα συμπτώματα της υπερτροφικής οστεοαρθρίτιδας είναι το πρήξιμο των αρθρώσεων και ο πόνος, η περιτονίτιδα και η πάχυνση των μακρών οστών κοντά στα άκρα τους (συχνότερα στις φάλαγγες). Αυτό το παρανεοπλασματικό σύνδρομο σχετίζεται συνήθως με καρκίνο του πνεύμονα. Ωστόσο, η υπερτροφική οστεοαρθρίτιδα μπορεί επίσης να συνοδεύει μη νεοπλασματικές ασθένειες (για παράδειγμα καρδιακά ελαττώματα) και να είναι μια κύρια γενετική ασθένεια.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, που προκαλείται από την παραγωγή αντισωμάτων κατά των ιστών του ίδιου του σώματος (τα λεγόμενα αντιπυρηνικά αντισώματα). Ο Λύκος είναι μια ασθένεια πολλαπλών οργάνων που επηρεάζει, για παράδειγμα, αρθρώσεις, μύες, δέρμα, νεφρά και αιμοφόρα αγγεία. Στον παρανεοπλασματικό λύκο, η παραγωγή αντιπυρηνικών αντισωμάτων προκαλείται από μια ανώμαλη αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στον αναπτυσσόμενο καρκίνο. Ο παρανεοπλασματικός λύκος μπορεί να συνυπάρχει, μεταξύ άλλων, σε με νεοπλάσματα του λεμφικού συστήματος.
- νευρολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
Τα νευρολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι διαταραχές του νευρικού συστήματος, οι οποίες συχνά προκύπτουν από την αναπτυσσόμενη νεοπλαστική νόσο.
Μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton
Το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton είναι το πιο κοινό παρανεοπλασματικό σύνδρομο στο νευρικό σύστημα. Αυτή η ασθένεια είναι παρόμοια με μια άλλη μυϊκή νόσο - μυασθένεια gravis, το κύριο σύμπτωμα της οποίας είναι η σημαντική μυϊκή αδυναμία. Και οι δύο ασθένειες βασίζονται στο ανοσοποιητικό σύστημα, αν και προκαλούνται από άλλους τύπους αντισωμάτων. Η μυϊκή αδυναμία στο σύνδρομο Lambert-Eaton επηρεάζει κυρίως τα κάτω άκρα. Εκτιμάται ότι η ασθένεια συνυπάρχει με κακοήθη νεόπλασμα (συχνότερα με καρκίνο του πνεύμονα) στο 50% των περιπτώσεων.
παρανεοπλασματικός εκφυλισμός της παρεγκεφαλίδας
Ο παρανεοπλασματικός εκφυλισμός της παρεγκεφαλίδας είναι ένα παράδειγμα μιας κατάστασης στην οποία μια ακατάλληλη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος προκαλεί την καταστροφή φυσιολογικών νευρικών κυττάρων. Η προκύπτουσα βλάβη στην παρεγκεφαλίδα μπορεί να εκδηλωθεί με απώλεια συντονισμού κινητήρα, δυσκολία στη διατήρηση της ισορροπίας και διαταραχές του λόγου. Ο όγκος που προκαλεί συχνότερα παρανεοπλασματικό εκφυλισμό της παρεγκεφαλίδας είναι καρκίνος του πνεύμονα μικρών κυττάρων
- αιματολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα
Σύνδρομο Trousseau
Πολλοί κακοήθεις όγκοι μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στο σύστημα πήξης του αίματος. Τις περισσότερες φορές οδηγούν σε υπερπηκτική ικανότητα, η οποία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές (για παράδειγμα πνευμονική εμβολή). Ένα παράδειγμα παρανεοπλασματικών συνδρόμων που σχετίζονται με την υπερβολική πήξη του αίματος είναι το σύνδρομο Trousseau. Η ασθένεια συνίσταται στον σχηματισμό θρόμβων σε επιφανειακές φλέβες, βάσει των οποίων ονομάζεται περιπλάνηση φλεβίτιδας. Το σύνδρομο Trousseau συνοδεύει συχνότερα κακοήθη νεοπλάσματα του πεπτικού σωλήνα (πάγκρεας, στομάχι) και πνεύμονες.
ηωσινοφιλία
Ηωσινοφιλία ή αυξημένα επίπεδα ηωσινοφίλων (ένας τύπος λευκών αιμοσφαιρίων), στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλείται από αλλεργία ή παρασιτική λοίμωξη. Ωστόσο, μια ανεξήγητη περίσσεια ηωσινοφίλων μπορεί επίσης να είναι ένα παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Ένα από τα συμπτώματα της ηωσινοφιλίας είναι η επίμονη φαγούρα στο δέρμα.
Παρανεοπλασματικά σύνδρομα - θεραπεία
Η θεραπεία των παρανεοπλαστικών συνδρόμων συνδυάζεται πάντα με τη θεραπεία του υποκείμενου νεοπλάσματος. Τα περισσότερα παρανεοπλασματικά σύνδρομα εξαφανίζονται όταν ο πρωτογενής καρκίνος είναι υπό έλεγχο. Οι εξαιρέσεις είναι βλάβη στο νευρικό σύστημα, το οποίο σε πολλές περιπτώσεις είναι μη αναστρέψιμο.
Επιπλέον, τα αυτοάνοσα παρανεοπλασματικά σύνδρομα αντιμετωπίζονται μερικές φορές με παράγοντες που καταστέλλουν την ανώμαλη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος (η λεγόμενη ανοσοκατασταλτική θεραπεία).
Εάν είναι δυνατόν, χρησιμοποιείται επίσης συμπτωματική θεραπεία, ανάλογα με τον τύπο του παρανεοπλασματικού συνδρόμου (για παράδειγμα, διόρθωση διαταραχών ηλεκτρολυτών ή διάφορων τύπων αλοιφών για δερματικές βλάβες).
Βιβλιογραφία:
- "Παρανεοπλασματικά σύνδρομα: μια προσέγγιση στη διάγνωση και θεραπεία" L.Pelosof, D.Gerber, Mayo Clin Proc. 2010 Σεπ. 85 (9): 838–854, on-line πρόσβαση
- "Δερματικές παθήσεις και σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες" S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
- "Παρανεοπλασματικά σύνδρομα" M.Krzakowski, Polish Paliative Medicine 2002, τόμος 1, αρ. 2, on-line πρόσβαση
Διαβάστε περισσότερα άρθρα από αυτόν τον συντάκτη
